Penso que seja oportuno iniciar este texto com uma afirmação seguida de perto por uma questão fundamental: “nós, os que hoje estamos vivos, nunca enfrentamos uma ameaça como o novo coronavírus. Se tantos repetem que o mundo nunca mais será o mesmo, qual é então o mundo que queremos?”. A afirmação, que também é uma reflexão importante, é de Eliane Brum, escritora e colunista do periódico eletrônico El País. Expostas em artigo de opinião intitulado O futuro pós-coronavírus já está em disputa: como impedir que o capitalismo, que já nos roubou o presente, nos roube também o futuro? tanto a afirmativa quanto a indagação surgem como correspondentes narrativos. Brum (2020) lança luz à hipótese de que a ameaça iminente da Covid-19 nos colocou em uma situação em que o risco maior não é a deterioração do aspecto econômico, mas o retorno à “normalidade”. Retorno este que não se define por meio dos atos cotidianos e das atividades ordinárias que constituem o ritual de nossa existência diária. Embora estejamos convictos que muitas pessoas, efetivamente aquelas mais afetadas pela pandemia, em particular a classe trabalhadora e os pobres, o processo de readaptação será mais difícil e demorado.
É evidente que a condição mencionada de recrudescência à “normalidade” após a pandemia é a do comodismo político e a do embrutecimento social, faces da mesma moeda de um sistema que segrega e deixa vulneráveis os mais pobres. Diante disso, é preciso reforçar a tese de Brum (2020): “o pior que pode nos acontecer depois da pandemia será justamente voltar à normalidade”. E parece que isto tem, de fato, acontecido. Os números tem mostrado que a tese de Brum, exposta no seu referido artigo em 2020 tem, infelizmente, se concretizado. A fome, a miséria, o racismo, o desemprego, a violência, o ódio e o desprezo pelos pobres na sociedade brasileira tem se tornado cada vez mais profundo.
Em sintonia com o pensamento de Brum, hoje visivelmente uma realidade no Brasil, imagino que a pandemia da Covid-19 tenha deixado uma grande lição para todos nós: que sem o Sistema Único de Saúde (SUS), estaríamos vivenciando um estado de extrema barbárie em decorrência da avassaladora velocidade das mortes causadas pelo coronavírus. São 669 mil vidas perdidas[1], dizem os números oficiais. Não tenho dúvidas, que este número seria infinitamente maior, se não fosse o SUS no Brasil. E aqui, vejo como importantíssimo discutirmos um pouco a história e toda a dinâmica, os problemas e as potencialidades de um sistema de saúde universal que é referência no mundo todo.
Afinal de contas, o que é o SUS?
O Sistema Único de Saúde foi instituído na Constituição de 1988, também conhecida por “Constituição Cidadã”. O art. 196, Seção II garante que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (CF, 1988, grifo nosso). No respectivo artigo, fica evidente o princípio da universalidade e da igualdade de acesso aos serviços de saúde pública a todos os brasileiros. O art. 198 garante que “as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único de saúde (CF, 1988, grifo nosso). Por este artigo, em particular, observa-se a integralidade dos serviços de saúde embutidos em um sistema universal e único, que prevê a oferta de serviços de saúde pública de forma gratuita e de qualidade.
Para o médico Dráuzio Varela, “com a criação do SUS, a saúde deixa de ser um problema individual e passa a ser um bem público”. Idealizado a partir da Constituição Federal de 1988, mas somente instituído e formalizado pela Lei 8.080 de 1990, o SUS representou significativas mudanças no sistema de saúde pública no Brasil. Antes da criação do SUS, a saúde pública ficava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), criado em 1977. E aqui está a importância do SUS. Nos tempos do INAMPS, o atendimento e o acesso aos serviços públicos de saúde só eram concedidos aos trabalhadores ativos de carteira assinada. Isto é, pessoas que não tinham empregos formais, não tinham acesso à saúde pública como temos hoje. Pessoas sem carteira assinada (a grande maioria trabalhando na informalidade) e desempregadas, caso precisassem de serviços de saúde, tinham que, ou procurar a iniciativa privada e alguns parcos serviços oferecidos por alguns municípios e Estados, ou então algum serviço de assistência médica comunitária, como as Santas Casas de Misericórdia ou os hospitais universitários.
Nesse sentido, a saúde não era considerada um direito, e sim um problema individual. A gradual extinção do INAMPS e a consequente criação do SUS foi resultado de um processo de reivindicação popular por direito e acesso à saúde pública e por uma questão de ordem econômica: os recursos disponibilizados já não eram suficientes e os repasses aos Estados e municípios feitos pelo Instituto não eram bem definidos, estruturados e devidamente geridos. Assim, reforça o Dr. Dráuzio Varela que, em 1993, “o INAMPS foi extinto com a Lei n° 8.689, em meio a um processo gradual de implementação da saúde pública integral e universal que vinha sendo construída antes mesmo da criação do SUS, por meio de uma série de projetos que culminaram no sistema que conhecemos hoje”.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo. De acordo com sua funcionalidade, o sistema “abrange desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária, até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país”. Nesse sentido, um dos princípios básicos do SUS é proporcionar o acesso universal ao sistema público de saúde, sem qualquer tipo de discriminação. Além disso, o SUS busca integrar um modelo de saúde pública que priorize os cuidados assistenciais, como prevenção e promoção da qualidade de vida.
A rede que compõe o SUS é ampla. Engloba a atenção primária, média[2] e alta complexidades[3], os serviços urgência e emergência, a atenção hospitalar, as ações e serviços das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental e assistência farmacêutica. As ações e os serviços de saúde fornecidos e aplicados pelo SUS envolvem a participação dos três entes da federação: a União, os Estados e os Municípios. Do ponto de vista de sua estrutura administrativa e funcional, o SUS é gerido pelo Ministério da Saúde que é responsável por formular, normatizar, fiscalizar, monitorar e avaliar as ações e as políticas próprias, em consonância com o Conselho Nacional de Saúde (CNS). Na esfera estadual, o SUS é gerido e administrado pelas Secretarias Estaduais de Saúde, cabendo a estas a tarefa de formular políticas e ações de saúde pública, bem como prestar apoio aos munícipios por meio da articulação com o Conselho Estadual de Saúde (CES). Na ponta, temos as Secretarias Municipais de Saúde, responsáveis por planejar, organizar, controlar, avaliar e executar as ações e políticas necessárias no âmbito da saúde pública, em harmonia com o Conselho Municipal de Saúde (CMS).
Para funcionar na prática, o SUS necessita de alguns mecanismos fundamentais. Tais mecanismos nada mais são do que a hierarquização e regionalização, descentralização e comando único, e, por fim, a participação popular. Hierarquização e regionalização são processos que envolvem a oferta de serviços de saúde (atendimentos, emergências, tratamentos, procedimentos cirúrgicos etc.) que vão dos mais simples aos mais complexos, ou seja, em disposição crescente. Além disso, na aplicação desses serviços, deve-se levar em consideração as condições estruturais e físicas de cada região, de cada população e da comunidade local. Quanto à descentralização e comando único, estes devem funcionar para dinamizar e democratizar os serviços públicos de saúde em todo território brasileiro. A partir disso, a máxima da descentralização busca, no âmbito das responsabilidades e do poder, de redistribuir as operações e ações entre os entes da federação, fazendo com que haja autonomia de estados e municípios na promoção de estratégias, medidas e ações no âmbito da saúde. Quanto à participação popular, esta deve atuar diretamente e democraticamente na formulação de políticas públicas e estratégias que visem melhor atender às necessidades da população no que se refere à saúde pública.
Os princípios que regem o SUS, do ponto de vista de sua substância são: a) universalização, b) equidade e c) integralidade. O primeiro diz respeito ao direito de todos os cidadãos terem acesso à saúde pública, gratuita e de qualidade, como dever constitucional do Estado, sem qualquer forma de discriminação. O segundo confere ações e práticas no conjunto da sociedade, com o objetivo de diminuir as desigualdades de acesso aos serviços de saúde pública, investindo maior atenção às populações mais carentes e vulneráveis. O terceiro e último, pressupõe a adoção de medidas e ações efetivas de saúde pública, aliada a outras áreas, setores e políticas públicas, como o meio ambiente, saneamento básico e planejamento urbano, saúde do trabalhador, assistência terapêutica e farmacêutica, entre outras.
Entre outras formas, os recursos financeiros destinados ao SUS são geridos pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), fundo este de responsabilidade do Governo Federal, mais especificamente do Ministério da Saúde. Dentre outras formas de repasse (Convênio, Contrato de Repasse, Termo de Execução Descentralizada), os recursos do FNS são transferidos aos Estados e municípios de forma descentralizada, também por meio de um fundo – Fundo Estadual de Saúde (FES) e Fundo Municipal de Saúde (FMS). A fiscalização dos gastos dos respectivos fundos compete aos respectivos Conselhos de Saúde, cada qual a seu ente federado. O recurso do FNS é repassado na proporção de 50% aos Estados e municípios, cabendo a estes a responsabilidade de arcar com a outra metade, isto é, os outros 50%. Conforme dados do Portal da Transparência (2021), foram repassados cerca de R$102,49 bilhões de reais no ano de 2021. Esse valor corresponde a 2,80% dos gastos públicos do governo. O valor colocado à disposição do SUS pelo Ministério da Saúde se deveu, em grande medida, às ações frente à pandemia da Covid-19.
Em outubro de 2019, o periódico científico The Lancet (ING) publicou um artigo sobre o processo de implementação e expansão do Sistema Único de Saúde (SUS). Liderado por um grupo de pesquisadores da Universidade de Harvard, o artigo se intitulava Sistema Único de Saúde do Brasil: os primeiros 30 anos e as perspectivas para o futuro. O artigo, resultado de um estudo aprofundado sobre saúde pública em diversos países do mundo, contou também com a participação da pesquisadora brasileira Ligia Giovanella (médica e doutora em saúde pública), da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP), instituição ligada à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). O estudo e, consequentemente o artigo, deixam claro que o “SUS contribuiu para melhorar a saúde e o bem-estar da população brasileira, além de reduzir as iniquidades e desigualdades em saúde, mas traz uma mensagem muito clara sobre as ameaças presentes". Tais ameaças referem-se às medidas de austeridade fiscal introduzidas em 2016 pela Emenda Constitucional 95 (PEC 241/2016 – PEC 55/2016), que ficou mais conhecida como “PEC do Teto” ou “PEC da Morte”. Segundo as conclusões do estudo, a imposição de austeridade fiscal limita a expansão e a sustentabilidade do SUS, a médio e longo prazos. Além disso, ficou comprovado que os impactos provocados pela EC-95 atingem em cheio certos indicadores de saúde pública, como, por exemplo, a mortalidade infantil, a proporção relativa e absoluta de partos, consultas e pré-natais, cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e a mortalidade por doenças cardiovasculares.
Ligia Giovanella adverte ainda que os impactos negativos com a piora dos indicadores de saúde podem ser ainda maiores do que os cenários analisados no estudo, uma vez que as projeções são tímidas e conservadoras. De acordo com a pesquisadora brasileira, “os programas de austeridade fiscal afetam de forma negativa o SUS e pioram as desigualdades – que já são enormes. As ameaças são sérias e o perigo de retrocesso pode ser muito maior do que os dados analisados mostram”.
Apesar do alerta, os pesquisadores, por meio do estudo, insistem na defesa e nos benefícios do SUS para a toda população brasileira, principalmente para os mais pobres. E não é apenas isso. O estudo reconhece que “o SUS é exemplo de uma grande experiência internacional exitosa de acesso à atenção à saúde por meio de um sistema público, ainda que existam limitações”. Desse modo, fica patente que, possuir um sistema público de saúde, financiado por recursos públicos, é uma estratégia adequada e necessária para alcançar a universalização e a democratização do acesso à saúde pública no Brasil.
Por fim, a publicação do estudo traz recomendações importantes para garantir a sustentabilidade do SUS, evitar a deterioração dos resultados em saúde e a ampliação das desigualdades em saúde: a) manter os princípios do SUS, b) assegurar o financiamento público suficiente e a alocação eficiente de recursos no SUS, c) fornece os serviços através de uma rede integrada, d) desenvolver um novo modelo de governança interfederativa, e) expandir os investimentos no setor saúde e fortalecer as políticas econômicas, tecnológicas, industriais e sociais e marcos regulatórios para a produção e a avaliação de tecnologias e serviços de saúde e f) promover o diálogo social com os diferentes atores do governo, os trabalhadores do SUS, a academia e a sociedade civil.
O direito à saúde pública no Brasil tem um marco histórico: a Constituição de 1988. Antes dela, o que existia era uma rígida divisão de acesso à saúde condicionada por uma forte segmentação de classes. Para Ciro Gomes (2020), no Brasil havia três castas: os que podiam pagar por serviços privados de saúde (internações, exames, tratamentos, etc.), os que tinham carteira assinada com direito à saúde pública e cerca de 80% da população, que não possuía direito algum.
De acordo com Ciro Gomes (2020), o problema principal do SUS é a falta de recursos crônica, isto é, o subfinanciamento. Por mais que se divulgue massivamente que os recursos públicos destinados para o SUS são expressivos e vultosos, quando posto em comparação com outros países da OCDE, a título de exemplo, superamos apenas a Turquia e o México. Para se ter uma vaga ideia, o NHS (National Health Service), que é o serviço nacional de saúde britânico, responde por 83,5% do gasto do Reino Unido na área. Esse agravante do subfinanciamento do SUS tende a aumentar ainda mais principalmente com o congelamento dos gastos públicos gerado pelo teto constitucional. Se assim permanecer e não houver o quanto antes a revogação dessa medida o sistema entrará em colapso em mais um ou dois anos, afirma Ciro.
Alguns problemas enfrentados pelo SUS precisam ser superados a partir do esboço de propostas práticas que sejam eficientes. No tocante à carência de médicos, possibilitar maior oferta nas especialidades com insuficiência de profissionais na rede pública de saúde (clínico geral, anestesista, pediatra, médico intensivista, etc.). Além disso, é preciso que haja a devida e merecida formalização dos planos de carreira dos profissionais da saúde, dando maior segurança no trabalho e estabilidade profissional. Outro grande desafio a ser enfrentado é a do preço dos medicamentos. Em grande escala, o custo da química fina, isto é, da matéria-prima utilizada para a fabricação de boa parte dos medicamentos é muito elevado. Se o medicamento custa caro, isso dificulta e até mesmo impossibilita, para uma gigantesca parcela da população brasileira, a continuação ou mesmo o início de qualquer tratamento. Nesse sentido será indispensável criar condições estruturais e econômicas para disfrutarmos de um complexo industrial da saúde próprio, que forneça, gradualmente, medicamentos mais baratos e aparelhos de saúde de que urgimos.
Outra sugestão de Ciro, com a qual penso já ser de última hora, seja a informatização total do sistema de saúde. Na ponta, isso significaria o seguinte: a) efetivação de um cadastro médico único do cidadão, de preenchimento obrigatório por qualquer médico público ou particular; b) marcação on-line de consultas que diminua o tempo de espera e, por conseguinte, das longas e intermináveis filas nos postos de saúde e hospitais; c) criação de um sistema on-line de avaliação dos serviços prestados por parte dos usuários, o que facilita a identificação e a resolução de gargalos e problemas, otimizando o serviço. A intenção dessa proposta é tornar as parcas e localizadas experiências de informatização do sistema que já existem e são aplicadas a partir de um modelo que seja totalmente integrado, universal e nacional.
O Brasil faz parte de um grupo seleto de países que possuem um sistema único de saúde. Apenas Reino Unido, Canadá, Austrália, França, Suécia (e o próprio Brasil) possuem um sistema de saúde pública gratuito ofertado aos seus cidadãos. Entretanto, de todos estes países citados, o Brasil é o que apresenta o menor investimento no “seu” SUS, uma média de 6,7% da verba destinada ao setor. Enquanto que a média dos demais países mencionados é de 14,5% (Federação Médica Brasileira, 2016). Em grande medida, a diferença dos recursos investidos em saúde pública no Brasil e nos países descritos esteja vinculada a fatores como a dimensão territorial e demográfica, o que de modo algum legitima a deficiência nos recursos destinados ao SUS. A grande questão é que no Brasil, os problemas são de ordem politiqueira, a corrupção, as disparidades regionais, e os desequilíbrios sociais e econômicos, que de maneira direta e indireta, acabam prejudicando o processo de sofisticação e aprimoramento do nosso sistema de saúde.
Certa vez, um colega me contou um fato que havia presenciado quando de uma viagem aos Estados Unidos. Em um café na cidade de Nova Iorque, um homem começou a passar mal e os clientes ali presente começaram a ligar para a emergência. O homem, imediatamente, pediu que o levassem para o hospital em seu próprio veículo, porque afirmava que não tinha condições econômicas de pagar uma ambulância para o levar ao pronto socorro mais próximo. Podemos criticar e reclamar (e devemos fazê-lo) da demora em sermos atendidos, seja por uma ambulância ou mesmo numa fila ou leito de um hospital. Mas é inegável a função social desempenhada pelo SUS no Brasil, principalmente para os mais pobres e vulneráveis, que não tem condições de arcar com planos de saúde e serviços particulares.
O SUS foi e continuará sendo uma conquista importantíssima de todos os brasileiros. E aqui, mais uma vez, recorro ao brilhantismo e sensibilidade do Dr. Dráuzio Varela, que diz: “ao SUS faltam recursos e gestão competente para investi-los de forma que não sejam desperdiçados, desviados pela corrupção ou para atender a interesses paroquiais e, sobretudo, continuidade administrativa”. Isso significa, na esteira do que pontua o Dr. Dráuzio Varela, que apesar das dificuldades, estamos numa situação incomparável à de 30 anos atrás. Nesse ínterim, devemos defender o SUS e lutar pera aprimorá-lo, melhorá-lo e, acima de tudo, nos orgulharmos de sua existência. Até porque, sem o SUS, é a barbárie.
Fontes consultadas
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alterações determinadas pelas Emendas Constitucionais de Revisão nos 1 a 6/94, pelas Emendas Constitucionais nos 1/92 a 91/2016 e pelo Decreto Legislativo no 186/2008. – Brasília: Senado Federal, Coordenação de Edições Técnicas, 2016.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Único de Saúde (SUS): estrutura, princípios e como funciona. Disponível em: https://www.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude. Acesso em: 20 mar. 2020.
BRUM, Eliane. O futuro pós-coronavírus já está em disputa: como impedir que o capitalismo, que já nos roubou o presente, nos roube também o futuro? El País, 08 abr. 2020. Disponível em: https://brasil.elpais.com/opiniao/2020-04-08/o-futuro-pos-coronavirus-ja-esta-em-disputa.html. Acesso em: 08 abr. 2020.
GOMES, Ciro. Projeto Nacional: o dever da esperança. São Paulo: Leya, 2020.
SAÚDE, Ministério da. Artigo analisa os 30 anos do SUS e as perspectivas para o futuro. 2019. Ensp/Fiocruz. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/print/75448. Acesso em: 22 mar. 2020.
PORTAL DA TRANSPARÊNCIA. Recursos Federais destinados ao combate da pandemia de CORONAVÍRUS (COVID-19). 2021. Disponível em: https://www.portaltransparencia.gov.br/coronavirus?ano=2021. Acesso em: 22 jun. 2022.
VARELA, Dráuzio. Sem o SUS, é a barbárie. 2019. Disponível em: https://drauziovarella.uol.com.br/drauzio/artigos/sem-o-sus-e-a-barbarie-artigo/. Acesso em: 20 mar. 2020.
Notas:
[1] Os dados foram obtidos em 22/06/2022 às 17:54.
[2] Trata-se do primeiro nível de atenção à saúde básica. Envolve, no âmbito individual e coletivo, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação etc. Geralmente são os atendimentos realizados nos postos de saúde, nos CAIS, nos Hospitais Municipais, Programa Saúde da Família (PSF), entre outros.
[3] Envolve os atendimentos e os procedimentos mais sofisticados e complexos, como por exemplo, o transplante de órgãos e tratamento do câncer, cirurgias de grande risco etc.
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